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Nome

Sexo
Clique aqui Masculino Feminino

Pessoa
Clique aqui Física Jurídica

Estado civil


Nascimento
(no formato dd/mm/aaaa)

Escolaridade
Clique aqui 1º Grau 2º Grau 3º Grau

Profissão

Dados do veículo

Data da primeira habilitação
(no formato dd/mm/aaaa)

Usa garagem
Clique aqui Em casa No trabalho Em ambos Em nenhum

No domicílio do segurado há mais quantos veículos?
Clique aqui Não há mais nenhum 1 2 3 4 5

Qual a distância aproximada de sua casa ao trabalho?
Km

Quilometragem/média anual?
Km

Marca do veículo

Modelo detalhado do veículo

Ano de fabricação
aaaa

Ano modelo
aaaa

Combustível
Clique aqui Gasolina Álcool Diesel

Número de portas
Clique aqui 2 3 4 5

Opcionais do veículo

Cobertura

CEP onde é guardado o veículo

Vigência do Seguro

Usa o veículo para trabalhar?
Clique aqui Sim Não

Cobertura
Clique aqui Incêndio, roubo e colisão Incêndio e roubo

Bônus (anos de seguro)
Clique aqui Nenhum 1 - 10% 2 - 15% 3 - 20% 4 - 25% 5 - 30% 6 - 35%

Se for renovação de seguro, qual a atual seguradora?

Importância segurada desejada
R$

Uso
Clique aqui Particular Táxi Frete

O veículo possui dispositivo anti-furto?
Clique aqui Sim Não

O veículo possui alarme?
Clique aqui Sim Não

Reside com pessoas com idade entre 16 e 25 anos?
Clique aqui Sim Não

Se tiver filhos, qual a idade deles?

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