Canais:   Agende seu Seguro   |    Cotação on-line

  • Facebook
  • Youtube


DADOS DO RECLAMANTE

Nome
E mail
Telefone
Marca / Tipo
Ano
Placa
Cor
CPF/CNPJ
Nome de quem dirigia o seu veículo
 Endereço/Tel
Nº da apólice/item
 Idade
Nº da Habilitação
 Nº do Chassi
Data validade exame
 Parentesco do motorista com o segurado

DADOS DO ACIDENTE

Data
Hora
Local (Rua, estrada, em frente ao nº/km)
 Cidade/Estado
Velocidadade imediatamente antes do
acidente
km/h 		Seu veículo estava na mão ?
Sim
Não
Na preferencial?
Sim
Não 		Quantas pessoas estavam no veículo incluindo o motorista?
Houve registro?
Sim
Não
Qual o distrito ou viatura?
Nº do registro ou cartão
Data

Descreva com suas próprias palavras, como ocorreu o sinistro.
Seu veículo estava sendo usado para:
Fins particulares do segurado
Conduzir passageiros que tinham a pagar.
Transportes de mercadorias.
Rebocar outro veículo.
Local onde se encontra o veículo para vistoria  
Endereço
Oficina
Reboque
Sim
Não 		Telefone
Qual?

DADOS DO CAUSADOR DO ACIDENTE

Nome do causador
 Marca/tipo do veículo
Endereço
 Telefone
Ano
 Placa
Cor
 O causador admitiu a própia culpa?
Sim Não
Indique a companhia e o nº da apólice de seguro do causador

TESTEMUNHAS

Nome
Endereço/telefone
Ocupante do veículo?
Sim Não
Nome
Endereço/telefone
Ocupante do veículo?
Sim Não 		 

DANOS CAUSADOS A PESSOAS

As vítimas receberam socorro?
Sim Não 		Onde?
Foi o acidente devido a imprudência da(s)
vítima(s)? Sim Não 		Nome e/ou indicações sobre o culpado

DÊ O NOME DAS VÍTIMAS

Nome
Nome
Nome
Nome
Nome
Nome
Nome
Nome
Nome
Nome
Nome
 Nome

DANOS MATERIAIS CAUSADOS A TERCEIROS

Nome
Email
Endereço
Telefone
Marca/Tipo
Ano
Placa
 Cor
Danos do veículo
Outro tipo de dano material (muro, poste, etc.)
Caso haja mais de um terceiro (mesmas informações)

Agência Digital: Versite InteractiveSalvador Seguros Ltda - Rua Rio Grande do Sul, 635 -Ed. Multimídia -– 1º Andar – sala 2B - Pituba - Salvador - BA Telefax: (71) 3270-7000
Copyright © Salvador Seguros Ltda - 2009 - Todos os direitos reservados